MASTOPLASTICA ADDITIVA

Mastoplastica additiva Introduzione

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Mastoplastica additiva

La mastoplastica additiva, anche più semplicemente chiamata masto più, è attualmente senza ombra di dubbio ( ma per il vero lo è sempre stata ) la procedura estetica più richiesta dalle donne. Lo sappiamo bene noi chirurghi estetici che siamo sulla piazza da tanti anni.

Oggi la mastoplastica additiva rispetto a venti - trent’anni fa, possiamo dire che ha come “domanda” rispetto al passato aumenti di volume molto maggiori, molto più “visibili”.

Possiamo tranquillamente affermare che la richiesta oggi, quasi perentoria, da parte di una donna che ci richiede un aumento del seno è di almeno una quarta misura mentre ieri si limitava solo ad una terza misura, magari abbondante ( coppa C o D ).

Ieri ( anni 70 ) la donna media si accontentava di una taglia in più; oggi di taglie in più la donna media ne pretende almeno due.

Come dire che… l’appetito vien mangiando...

Nota Importante
Se entrate nella galleria immagini potrete  comprendere subito più che per tanti discorsi,  le reali possibilità estetiche del vostro caso specifico, riconoscendovi  nei report fotografici qui presentati di interventi da me operati e che più vi piacciono, immaginandovi  nella vostra mastoplastica additiva ideale.
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La procedura di mastoplastica additiva più comunemente utilizzata e più comunemente richiesta per aumentare il volume delle mammelle è quella che prevede l’impianto di protesi mammarie.

Essa nelle sue varie possibilità attuative mira a restituire a un seno di scadente qualità estetica non solo l’appeal desiderato ( sex appeal ), ma anche il suo valore simbolico di espressione assoluta della femminilità, integrando le valenze di sessualità e di estetica femminile. La donna che richiede l'intervento si sente generalmente più penalizzata perché è poco dotata di seno, rispetto alla donna che presenta l’inestetismo opposto ( seno troppo grande e cadente ). É più facile infatti che nei nostri ambulatori ci vengano a trovare donne con la richiesta di una mastoplastica di aumento perché giudicano troppo piccolo il loro seno, anche se bello e armonioso, piuttosto che col desiderio di ridurre o di sollevare un seno grosso e cadente, quando è evidente che un seno cadente non può assolutamente considerarsi bello.

La mastoplastica additiva può essere richiesta semplicemente per rassodare mammelle svuotate per l’età o più spesso a seguito di gravidanze con o senza l’allattamento ed anche a seguito di perdita di peso. In tali casi è più facile che debba essere accompagnata da una mastopessi, che consente di sollevare un seno caduto e soprattutto di riposizionare le areole e i capezzoli a livelli più alti.

Con l’eccezione delle mammelle, che la donna desidera semplicemente più sode senza un aumento reale di volume e che possono essere trattate chirurgicamente con la cosiddetta endoprotesi nel contesto di un intervento di mastopessi, in tutti gli altri casi la mastoplastica additiva prevede un riempimento o a mezzo protesi mammarie o con trapianto autologo ( dallo stesso paziente ) di grasso.

Utilizzo di protesi mammarie

Le protesi mammarie sono tra i presidi medico chirurgici quelli tra i più collaudati, che consentono oggi di offrire un risultato sicuro e di ottimo livello estetico. Le protesi per lo più sono costruite con un involucro sottile di silicone riempito di gel di silicone oppure di soluzione fisiologica. L’involucro può essere perfettamente liscio o presentare piccole irregolarità ( testurizzazione ) che consentono una maggiore stabilità delle protesi ed una minore incidenza di contrattura capsulare della cosiddetta capsula periprotesica e quindi di ridurre notevolmente i possibili effetti indesiderati.

Le protesi mammarie si differenziano per volume ( ovviamente ), ma anche per forma.
Mentre 20 anni fa tutte le protesi mammarie avevano una forma rotondeggiante e si differenziavano semplicemente per tipo di proiezione o di profilo ( basso, medio, alto profilo ) e le possibilità di risultato erano piuttosto limitate ( seni piccoli o di poco svuotati ), da qualche anno, in virtù di una maggior coesività del silicone di cui le protesi mammarie sono riempite e che conferisce loro una consistenza maggiore, è stato possibile offrire al mercato una vasta gamma di forme, cosicché tale operazione ha acquistato maggior interesse potendo risolvere problematiche che con le protesi tradizionali ( di vecchia generazione ) non poteva risolvere. Sono entrate così in commercio le cosiddette forme anatomiche che si contraddistinguono per avere un polo superiore un po’ schiacciato e un polo inferiore prominente, a simulare una mammella naturale per una mastoplastica additiva di elezione.

I vantaggi delle protesi anatomiche, dette anche a goccia, sono molteplici. Il silicone di cui sono fatte ( fatte è il termine più appropriato rispetto al termine “riempite”, data la particolare solidità del riempimento ), essendo più coesivo comporta molta meno trasudazione ( bliding ) che è responsabile di fenomeni di infiammazione cronica e a quanto sembra della maggiore incidenza della contrattura capsulare periprotesica, eventi indesiderati o complicativi dei tempi passati.

Altro vantaggio indiscusso delle moderne protesi anatomiche è che sono in grado di sostenere maggiormente le mammelle che sono un po’ cadute, in virtù della loro consistenza dovuta alla particolare coesività del silicone. La chirurgia estetica del seno moderna ( attuale ) può quindi risolvere anche le problematiche di un seno caduto. Posso affermare che con l’entrata in uso delle protesi anatomiche a gel altamente coesivo, molte mammelle ptosiche (cadute) hanno potuto evitare l’intervento di aumento del seno associato a mastopessi ( un intervento che presenta cicatrici molto più estese, dovute alla procedura associata di mastopessi ), con un grande vantaggio in termini di risultato estetico per la minor presenza di cicatrici residue (l'aumento del seno senza la pessi presenta solo le cicatrici minime della mastoplastica additiva semplice ).

Relativamente alle protesi mammarie riempite di soluzione fisiologica posso dire che sono poco usate nella chirurgia estetica di aumento del seno, sia per questioni estetiche in quanto causano maggiormente il fenomeno del wrinkling ( presenza sulla superficie mammaria di piegoline visibili o solo percepibili al tatto ), sia perché corrono il rischio di svuotarsi dopo un certo periodo di tempo comportando la necessità di un reintervento.

In ultimo, un breve accenno alle protesi rivestite di poliuretano, poco usate nella mastoplastica di aumento. Hanno il vantaggio di ridurre il wrinkling, complicazione tipica di tale intervento, specie se eseguita con protesi a gel di vecchia generazione, ma lo svantaggio, nel caso dovessero essere rimosse per qualsiasi motivo ( sostituzione per rottura o per ulteriori aumenti di volume richiesti nel tempo dalla paziente o per infezioni ), di rendere difficoltoso l’espianto ( la sostituzione ) perché la caratteristica del poliuretano ( in questo, simile al velcron ) è di attaccarsi, di aggrapparsi ai tessuti circostanti rendendo più indaginosa, difficoltosa, una mastoplastica secondaria.

Le tecniche con impianto protesi

La scelta del tipo di protesi fa già parte della scelta tecnica della mastoplastica additiva: la scelta ragionata di un certo tipo di protesi, date le varie opzioni offerte dalle protesi anatomiche, già ci consente di schierarci a favore di un certo tipo di filosofia. Intendo dire che nei casi di mezzo ( mammelle modicamente cadenti ) l’utilizzo delle protesi anatomiche a gel altamente coesivo può consentire di evitare l’intervento alternativo e più invasivo della mastopessi. La parte inferiore di una protesi sufficientemente proiettata ( ci sono vari tipi di proiezione ) consente di sostenere una mammella cadente.

La scelta di protesi rotonde è generalmente limitata a mammelle giovani e indicata per quelle pazienti che non richiedano espressamente un risultato assolutamente naturale. La naturalezza di una mammella protesizzata è infatti maggiormente garantita dall’utilizzo di protesi di tipo anatomico che sono più schiacciate ai poli superiori e simulano meglio una mammella naturale.

Impianto protesi sottoghiandolare o sottomuscolare

Il tipo di tasca ove verranno collocate le protesi è molto importante e costituisce una delle principali variabili tecniche nell’intervento di mastoplastica additiva.

Le tasche riceventi le protesi mammarie possono essere allestite chirurgicamente subito al di sotto del piano ghiandolare o sotto il muscolo gran pettorale. Al di sotto del muscolo gran pettorale ci sono ulteriori possibilità di variabili tecniche. Le protesi infatti possono essere posizionate interamente al di sotto del piano muscolare, o solo parzialmente ( dual plane ) in modo da consentire la massima proiezione alla parte più panciuta della protesi che diversamente, trovandosi schiacciata dal muscolo, ne verrebbe depressa.

Il chirurgo in base alla propria esperienza deciderà quale soluzione adottare e quale tipo di procedura eseguire. Tenendo presente che la via sottoghiandolare ha indicazioni limitate. Diciamo che costituisce un’opzione ammissibile solo quando ci sia sufficiente tessuto mammario di copertura.

Mastoplastica con autotrapianto di grasso

Quando una paziente desidera aumentare il volume delle proprie mammelle e non desidera avere su di sé corpi estranei ( le protesi mammarie ), l’indicazione è di utilizzare una tecnica alternativa alla mastoplastica additiva tradizionale ( con impianto di protesi mammaria ) che prevede l’autotrapianto di un volume adeguato di grasso prelevato da sedi disponibili.

Le condizioni per poter eseguire questa metodica alternativa sono innanzitutto che la paziente abbia a disposizione grasso sufficiente ( ce ne vuole almeno mezzo litro ) e in secondo luogo che l’aumento di volume delle mammelle richiesto si limiti a una o al massimo a due taglie.

Ci sono essenzialmente due tecniche di chirurgia estetica di aumento del seno con utilizzo del grasso corporeo.

La tecnica più semplice prevede il prelievo di grasso con una cannula, con una procedura simile alla lipoaspirazione, il trattamento del grasso prelevato, che consiste nella sua centrifugazione per eliminare il siero, gli acidi grassi e il sangue, e il suo trapianto nel contesto della mammella.

La tecnica alternativa prevede un primo step nel quale la mammella viene sottoposta ad espansione mediante coppe sotto vuoto. In pratica la paziente per 2-3 settimane si sottopone ad un trattamento autogestibile che consiste nel posizionare sulle mammelle due coppe connesse, tramite un circuito, a un piccolo compressore che realizza il vuoto e quindi induce nelle mammelle una suzione che determina un aumento dello spazio virtuale ( espansione ), nel contesto del quale poter trapiantare un volume maggiore di grasso. Dopo l’intervento di mastoplastica additiva con autotrapianto adiposo, le coppe aspiranti vengono nuovamente utilizzate per la stabilizzazione del risultato per altre 2-3 settimane. Questa metodica molto indaginosa consente di aumentare ancora di più le dimensioni di una mammella piccola e soprattutto consente di ottenere un risultato definitivo migliore ( dovuto al maggior quantitativo di grasso stabilmente attecchito ). Il grasso trapiantato infatti viene riassorbito in una certa percentuale ( 50 per cento circa ). Con la metodica della suzione pre intervento, la percentuale di grasso che attecchisce può arrivare fino al 90 per cento.

La metodica richiede molto più tempo del semplice impianto di protesi mammarie e non garantisce la stabilità del volume desiderato.

Esami preoperatori

Oltre ai comuni esami preoperatori tipici di qualsiasi intervento chirurgico, la preparazione a un intervento di mastoplastica additiva prevede una tra le indagini tipiche della donna: un’ecografia, una mammografia o una risonanza magnetica. Escludere la presenza di un processo patologico in essere nel contesto delle ghiandole mammarie prima dell’intervento è doveroso.

Decorso postoperatorio

Dopo l’intervento di mastoplastica additiva probabilmente la paziente verrà tenuta in osservazione in uno spazio dedicato, adiacente alla camera operatoria per un breve periodo prima di essere ricondotta nella sua camera di degenza. Se la paziente avrà dei tubicini di drenaggio verrà valutata l’opportunità di rimuoverli prima della dimissione oppure di lasciarli in sede fino al primo controllo ambulatoriale. Alla dimissione, la paziente porterà un bendaggio chirurgico avvolgente e modellante. Alla prima medicazione il bendaggio verrà rimosso e sostituito con un reggiseno contenitivo di tessuto elastico di tipo sportivo. Sarà abbastanza naturale e normale che la paziente, per i primi giorni successivi all’intervento, accusi un po’ di dolore nei movimenti delle braccia, specie se le protesi mammarie sono state posizionate sotto il muscolo gran pettorale.

Tempi di recupero

I tempi di recupero sono molto variabili. Posso dire che è prudente consigliare le pazienti di provvedere a un sistema di supporto per le comuni attività domestiche ( per la spesa, le pulizie di casa, l’accudimento di un bambino piccolo ecc ) almeno per i primi giorni.

Per la ripresa di un’attività sportiva ci vogliono almeno 4 settimane.

Cicatrici con impianto protesi

Le cicatrici esito di un intervento di mastoplastica additiva con impianto protesi mammarie possono essere:

  • intorno alla metà inferiore delle areole
  • a livello del solco sottomammario
  • nel cavo ascellare

L’accesso chirurgico oggi più utilizzato nella chirurgia estetica del seno con l’impianto di protesi mammarie, e che consente risultati migliori e meno problemi successivi, è a livello del solco sottomammario. Attraverso questa via di accesso è possibile evitare di entrare nella ghiandola mammaria e quindi di creare il presupposto per falsi positivi nel corso di future indagini strumentali sul parenchima mammario. Infatti l’apertura e la chiusura con punti di sutura della ghiandola mammaria, come è necessario fare quando la protesi è introdotta per via trans areolare, potrebbe comportare esiti ( micro calcificazioni ) di dubbio significato nella futura lettura di una mammografia o di un’ecografia e costringere il senologo a prescrivere ulteriori indagini strumentali.

Le cicatrici sono comunque di pochi centimetri e generalmente di buona qualità.

Mastoplastica additiva con impianto protesi - durata dei risultati

Le moderne protesi a gel altamente coesivo dovrebbero in teoria durare di più. Ma non ci sono dati sufficienti per poterlo garantire. Dobbiamo quindi per prudenza limitarci a suggerire una decina d’anni come tempo medio di durata delle protesi. Ciò non significa che, dopo una decina d’anni dall’intervento, tutte le protesi mammarie debbano essere espiantate, ma potrebbe richiedersi per alcune di queste la sostituzione.

Per quanto riguarda l’aumento del volume delle mammelle con l’autotrapianto di grasso, la durata è permanente, fatto salvo il quantitativo che subisce il riassorbimento nei primi 3-4 mesi successivi alla mastoplastica.

La durata delle protesi non è l’unico limite alla durata di un intervento di mastoplastica additiva con impianto di protesi mammarie. Il seno può perdere ancora appeal col passare del tempo e necessitare di ulteriori procedure di chirurgia estetica.

Mastoplastica additiva e mastopessi

La procedura di mastoplastica additiva si utilizza anche contestualmente all’intervento di mastopessi quando, oltre al sollevamento del seno, sia richiesto anche un suo aumento di volume.

Mastoplastica additiva associata a mastoplastica riduttiva

Un impianto di protesi al seno può essere indicato anche nel contesto di un intervento diretto a ridurre il volume delle mammelle, anche se ciò può sembrare contradditorio. Questa scelta di eseguire una procedura di aumento contestualmente alla procedura di riduzione ( mastoplastica riduttiva ) trova la sua giustificazione nella necessità di riempire i poli superiori di mammelle svuotate che sono anche ridondanti ai poli inferiori ( che spanciano in basso ).

Obbiettivi dell'intervento

Un seno piccolo è spesso un cruccio per una donna che si sente diminuita nella sua femminilità.

Molto frequentemente le donne con un seno dalle dimensioni insufficienti ricorrono ai reggiseni imbottiti e soffrono di complessi nei momenti della “verità”.

Mentre le donne il cui seno ha perso volume e tono a causa di gravidanze o per l’età, sognano di riacquistare l’appeal perduto e la gioia di potersi vestire senza essere condizionate dalle dimensioni del loro seno. L’obbiettivo dell'intervento di chirurgia estetica di aumento del seno è di risolvere definitivamente tutti questi problemi, di poter dare l’addio definitivo agli indumenti imbottiti e di poter vivere o rivivere il piacere di vestirsi liberamente anche con abiti scollati.

Rischi intervento con impianto protesi

Anche l’intervento di mastoplastica additiva eseguito a regola d’arte può presentare delle complicazioni. Diceva un grande maestro: “chi dichiara di non aver mai avuto una complicazione o non opera affatto o dice il falso”.

Importante è che rischi e complicazioni vengano esaminati e discussi prima dell’intervento, in sede di consultazione, affinché il consenso della paziente all’intervento sia libero e informato.

Una carenza di consenso configurerebbe una responsabilità professionale da parte del chirurgo e potrebbe costituire l’antefatto per future delusioni della paziente.

Complicazioni immediate

Ematoma
É una complicanza rara, si verifica nell’1% dei casi. Solitamente accade nelle prime 24h e si manifesta con dolore improvviso e crescente. Se l’ematoma è importante va evacuato, anche per ridurre il rischio di contrattura capsulare.
Infezione
L’infezione dopo l'intervento di aumento del seno con protesi è molto rara se è stato eseguito in una struttura clinica a norma e se è stata osservata la profilassi antibiotica. Se accade solitamente comporta la sostituzione dell’impianto.
Modificazioni della sensibilità del capezzolo
Un altro tipo di complicazione, per fortuna quasi sempre a carattere transitorio, è la perdita parziale o totale della sensibilità a uno o a entrambi i capezzoli. Talvolta la normale sensibilità è sostituita da una sensibilità dolorosa o da una ipersensibilità. Tali problemi derivano ovviamente da una alterazione traumatica di qualche filamento nervoso ( invisibile a occhio nudo e quindi non evitabile ) durante le manovre di preparazione delle tasche riceventi le protesi mammarie. Fortunatamente, a mia esperienza, i disturbi della sensibilità regrediscono sempre, magari dopo qualche mese dall'intervento nei casi più ostinati.
Pneumotorace
Sebbene si tratti di una complicazione piuttosto rara nel corso di una procedura di mastoplastica additiva, è possibile che con l’uso improprio dell’elettrobisturi o durante le manovre di preparazione della tasca ricevente la protesi, si vada ad interrompere la continuità della pleura. Se la lesione non interessa anche il polmone, il problema non appena individuato viene subito risolto con pochi punti di sutura.

Protesi al silicone - complicazioni o effetti indesiderati locali e più tardivi

Le complicanze locali dopo l’intervento di aaumento del seno con protesi al silicone consistono in:

  • contrattura capsulare
  • rottura dell’impianto con spandimento del gel di silicone fuori dal rivestimento della protesi

La conseguenza di tali complicanze è la revisione chirurgica degli impianti mammari e la loro sostituzione.

Contrattura capsulare

La contrattura capsulare periprotesica è causata da una reazione da corpo estraneo di natura infiammatoria. In pratica intorno alla protesi si addensa, oltre il limite fisiologico, del tessuto fibroso che tende a contrarsi. Se la contrattura è di grado elevato può provocare dolore e alterazioni di forma del seno. L’insorgere di questa complicazione dopo una mastoplastica additiva rende necessario o una manovra manuale ( rottura a cielo chiuso della capsula contratta, esercitando una pressione graduale con entrambe le mani sulla mammella indurita) o la riapertura chirurgica della tasca in cui è alloggiata la protesi, per eseguire una capsulectomia parziale o totale ( asportazione della capsula fibrosa ) o una capsulotomia ( interruzione della capsula tramite numerose incisioni ) e generalmente la sostituzione della protesi. Il grado di contrattura capsulare viene definito in 4 livelli, secondo Backer.

  1. Il seno è percepito come un seno senza protesi, normale
  2. La paziente avverte un indurimento della mammella
  3. L’indurimento diviene visibile e il seno diviene meno mobile
  4. La mammella diventa particolarmente dura e subisce variazioni di forma. La paziente avverte dolore

L’ insorgenza della contrattura capsulare a distanza di tempo dall'operazione è un evento abbastanza frequente anche se ben tollerato dalle pazienti. L’incidenza di questo effetto indesiderato dipende anche dal tipo di protesi e dalla posizione della tasca protesica. Sembra che la superficie testurizzata e la posizione retro muscolare riducano sensibilmente il rischio di contrattura capsulare.

Rottura della protesi

Gli studi relativi all’incidenza di rottura delle protesi mammarie impiantate con le varie tecniche di mastoplastica additiva, non consentono valutazioni scientificamente accettabili in quanto i dati presi in esame sono stati di volta in volta desunti da pazienti soggette ad espianto, senza possibilità di conoscere la data certa della rottura. Altra variabile, che non consente stime precise sulle percentuali di rottura in funzione del tempo trascorso dall'intervento, è la grande eterogenicità delle protesi nonché la diversa tipologia di tecniche utilizzate. Con le protesi di ultima generazione sembra prudente una stima che individua in una percentuale del 10% circa il rischio di rottura a dieci anni dall'operazione e inferiore al 3-5% il rischio rottura a distanza di tre anni.

Wrinkling

Il Wrinkling ( corrugamento ) era una complicazione maggiormente frequente dopo la mastoplastica additiva con utilizzo di protesi a gel poco coesivo di vecchia generazione. Tali protesi manifestavano la caratteristica di rendere visibili e sensibili al tatto ondulazioni di vario tipo ( wrinkling ), specie a livello del polo superiore. Il fenomeno è maggiormente evidente quando la chirurgia di aumento del seno è stata eseguita su soggetti magri per cui le protesi si trovano ad essere coperte da poco tessuto o quando la procedura chirurgica è stata eseguita con tasca retro ghiandolare anziché retro muscolare. Il fenomeno del Wrinkling è dovuto alla formazione di piegoline ( ondulazioni ), indotte da una contrattura capsulare anche di grado lieve, specie se le protesi hanno la superficie rugosa che tende ad aggrapparsi ai tessuti circostanti e quindi a rendere più manifesta la morfologia della loro superficie ( ondulata ). Il fenomeno del Wrinkling può manifestarsi anche dopo anni dall’intervento per il progressivo assottigliarsi dei tessuti sovrastanti le protesi.

Dislocazione delle protesi

Altra complicazione della mastoplastica additiva è rappresentata dalla dislocazione delle protesi o di lato o in basso, generalmente a fronte di una inadeguata preparazione della tasca protesica, con evidente dismorfia di simmetria delle mammelle e di posizione dei complessi areola capezzolo che non risultano più nella naturale posizione centrale.

Estrusione o decubito della protesi

Complicazione rara a seguito di mastoplastica additiva è il decubito della protesi con fuoriuscita parziale della protesi dalla sua tasca attraverso un’ulcera cutanea. Anche in questo caso la protesi va rimossa, sostituita e impiantata  o in un'altra tasca ( ad esempio sommuscolare se precedentemente era stata impiantata a livello sottoghiandolare) o nella stessa tasca ma con un adeguato rinforzo della superficie di decubito ( lembo locale di rotazione ).

Mastoplastica con protesi in silicone - Discussione su presunte problematiche sistemiche delle protesi in silicone

  • Carcinoma
    I dati sinora disponibili ci confermano che non c’è relazione tra aumento di rischio di cancro e mastoplastica additiva con protesi al silicone.
    Il giudizio dello IOM ( Institute of Medicine ) è comunque che saranno utili altri studi di controllo per validare i risultati sin qui ottenuti.
  • Problemi connessi con l’indagine mammografica
    É emerso che  i soggetti sottoposti a mastoplastica additiva specie se con protesi in silicone posizionate in sede retro ghiandolare presentano maggiori difficoltà di “lettura” dell’esame mammografico che può non riconoscere agevolmente le micro calcificazioni patognomoniche di CA alla mammella. L’indagine mammografica nelle pazienti sottopostesi a tale intervento, per essere più sicura, deve quindi essere eseguita con proiezioni particolari (secondo Eklund ).
  • Malattie del connettivo
    secondo lo IOM non c’è relazione tra Malattie del connettivo o connettiviti ( sclerodermia lupus ecc ) e protesi al silicone.

Mastoplastica additiva e allattamento

Dai dati emersi dagli studi dello IOM non c’è alcun rischio relativo all’allattamento nelle donne sottoposte a mastoplastica con protesi mammarie in silicone.


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Contenuti scritti e curati da

Dr. Giovanni Ponzielli
Specialista in
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